Come trattare (o gestire) una malattia inguaribile?  

Endometriosi: dai meccanismi alla complessità delle relazioni 

L’endometriosi dovrebbe essere considerata una malattia cronica e che pertanto richiede un piano di gestione permanente con l’obiettivo di massimizzare l’uso delle cure mediche ed evitare procedure chirurgiche ripetute¹. Trattandosi di una patologia estrogeno-dipendente la strategia terapeutica deve basarsi sull’impiego di farmaci in grado di modulare la produzione di estradiolo. Le linee guida dell’ESHRE² indicano i contraccettivi orali combinati ed i progestinici come terapie di prima linea nelle pazienti affette da endometriosi sintomatica, e circa 2/3 delle pazienti rispondono a queste terapie³. Nelle donne con endometriosi di grado lieve o moderato è indicata una terapia con contraccettivi combinati a basso dosaggio, mentre nelle pazienti con endometriosi profonda infiltrante o in quelle con controindicazioni o intolleranza agli estro-progestinici il trattamento di prima linea è con i progestinici⁴. Ci sono evidenze che il Dienogest (DNG), un progestinico con una particolare attività antinfiammatoria, sia meglio tollerato rispetto al Noretisterone acetato e pertanto, trattandosi di una terapia a lungo termine, debba essere considerato la terapia gold-standard⁵. Oltre ad essere efficace nel ridurre il sintomo algico il DNG si è dimostrato un valido strumento per la riduzione del volume degli endometriomi⁶, evitando in molti casi il ricorso alla chirurgia. Qualora si renda necessaria una terapia chirurgica una recente Cochrane Review ha dimostrato che la chirurgia escissionale sia da preferire alla chirurgia ablativa (laser) in quanto riduce il rischio di recidiva di endometrioma, di dismenorrea e di dispareunia senza modificare gli esiti riproduttivi⁷. Nelle pazienti sottoposte a chirurgia è sempre raccomandato somministrare una terapia soppressiva ormonale postoperatoria al fine di ridurre il rischio di recidiva del sintomo e della malattia⁸. Le linee guida per la diagnosi ed il trattamento dell’adenomiosi⁹ non riportano un trattamento specifico per tale patologia, ma suggeriscono di utilizzare le terapie a disposizione per la cura dei sintomi associati (menometrorragie, dismenorrea e dolore pelvico): progestinici, contraccettivi orali combinati, sistemi intrauterini che rilasciano Levonorgestrel (LNG IUS), agonisti ed antagonisti del GnRH. L’impiego di integratori che agiscano sulla correzione dello stress ossidativo o che agiscano sull’attivazione dei mastociti (Acido a-lipoico, Resveratrolo, N-palmitoiletanolammina), così come la modulazione dei micronutrienti (magnesio, il solfato di zinco), attraverso la loro supplementazione o ricorrendo ad una dieta equilibrata, può contribuire alla riduzione dell’infiammazione che caratterizza entrambe queste patologie, attenuandone i sintomi dolorosi¹⁰.

Bibliografia

1. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion. Fertil Steril 2014; 10(4): 927–935. doi: 10.1016/j.fertnstert.2014.02.012
2. Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, et al. ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022 Feb 26;2022(2):hoac009. doi: 10.1093/hropen/hoac009. eCollection 2022.
3. Vercellini P, Viganò P, Somigliana E, Fedele L. Endometriosis: pathogenesis and treatment. Nat Rev Endocrinol. 2014 May;10(5):261-75. doi: 10.1038/nrendo.2013.255. Epub 2013 Dec 24
4. Vercellini P, Buggio L, Berlanda N, et al. Estrogen-progestins and progestins for the management of endometriosis. Fertil Steril. 2016 Dec;106(7):1552-1571.e2. doi: 10.1016/j.fertnstert.2016.10.022.
5. Vercellini P, Bracco B, Mosconi P, et al. Norethindrone acetate or dienogest for the treatment of symptomatic endometriosis: a before and after study. Fertil Steril. 2016 Mar;105(3):734-743.e3. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.11.016
6. Vignali M, Belloni GM, Pietropaolo G, et al. Effect of Dienogest therapy on the size of the endometrioma. Gynecol Endocrinol. 2020 Aug;36(8):723-727. doi: 10.1080/09513590.2020.1725965.
7. Kalra R, McDonnell R, Stewart F, et al. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometrioma. Cochrane Database Syst Rev. 2024 Nov 26;11(11):CD004992. doi: 10.1002/14651858.CD004992.pub4.
8. Vercellini P, Somigliana E, Daguati R, et al. Postoperative oral contraceptive exposure and risk of endometrioma recurrence. Am J Obstet Gynecol 2008 May;198(5):504.e1-5. doi: 10.1016/j.ajog.2007.11.010.
9. Dason ES, Maxim M, Sanders A, et al. Guideline No. 437: Diagnosis and Management of Adenomyosis. Obstet Gynaecol Can. 2023 Jun;45(6):417-429.e1. doi: 10.1016/j.jogc.2023.04.008.
10. Yalçın Bahat P, Ayhan I, Üreyen Özdemir E, et al. Dietary supplements for treatment of endometriosis: A review. Acta Biomed. 2022 Mar 14;93(1):e2022159. doi: 10.23750/abm.v93i1.11237.